ROS1基因重排发生在1%-2%的非小细胞肺癌（NSCLC）中，是独特的分子亚型。克唑替尼是一种多靶点MET/ALK/ROS1酪氨酸激酶抑制剂（TKI），现已被批准用于治疗这种分子亚型的NSCLC患者。
尽管克唑替尼在ROS1融合阳性NSCLC患者中具有显著的抗肿瘤活性和生存优势，但仍经常出现耐药性。已经发现ROS1中“靶向”抗性突变是对克唑替尼耐药的重要原因，另一方面激活EGFR、KIT、RAS等信号通路旁路从而耐药。通过获得“脱靶”耐药突变导致的克唑替尼耐药性，仍然缺乏有效的后线治疗选择。
在此，我们报告一例携带ROS1融合的IVb期肺腺癌患者，在克唑替尼治疗后获得BRAF p.V600E，随后用达拉菲尼和曲美替尼联合治疗，获得持久的部分缓解。患者的治疗史和临床过程总结如下：
第一阶段：2019年1月-2019年5月
l 病情评估：患者女性，44岁，因咳嗽1个月，头痛头晕2周于2019年1月收入院。无烟酒史。父亲死于食管癌。PS评分为2。胸部增强CT示（下图A）：右下肺软组织肿块，大小为4.6×2.9cm，伴随纵膈及右肺门淋巴结肿大。脑MRI示（下图B）：双侧大脑及右小脑多发结节和肿块，最大病灶为2.9×2.6cm。腹部增强CT及骨扫描无转移征象。肺活检病理学显示为腺癌，分期IVb (cT2bN2M1c)。
l 基因检测：活检样本RT-PCR显示ROS1融合，无EML4-ALK融合。ARMS PCR未显示EGFR外显子18-21与BRAF V600突变。
l 治疗方案：检查完善后给予克唑替尼（250mg，bid），脑转移灶、原发肺部病灶及区域淋巴结分别给予放射治疗。
l 疗效评估：症状得到缓解。2019年5月影像学检查示肺部及脑部病灶缩小（见下图CD），疗效评估为PR。
第二阶段：2020年1月-2020年5月
l 病情评估：2020年1月患者出现背部疼痛，影像学检查显示颅脑病变进展，肺部病灶稳定，腰椎出现新的转移灶。
l 治疗方案：给予脑部和腰椎病灶局部放疗。2020年2月开始药物治疗采用克唑替尼（250mg，bid）+贝伐珠单抗（400mg/3周）联合方案。
l 疗效评估：达到SD。血浆样本NGS检测未显示突变。
第三阶段：2020年6月-2020年10月
l 病情评估：2020年6月（PFS持续4个月后），患者咳嗽及呼吸困难加重，PS评分增至3分。影像学检查示右下肺肿物（直径3.2cm）及双肺多发结节、双侧胸膜积液（下图A），双侧大脑额叶新发病灶（下图B）。胸膜积液细胞学检查发现有肿瘤细胞。
l 基因检测：血浆及胸膜积液样本NGS检测显示BRAF p.V600E、BRIP1 p.S1162*、TP53/ target=_blank class=infotextkey>P53 p.D281E，未检测到ROS1融合。
l 治疗方案：达拉非尼（75mg，bid）+曲美替尼（2mg，qid）治疗
l 疗效评估：PR（基于肺结节和额叶病灶的缩小，见下图CD）持续达4个月。咳嗽和呼吸困难症状明显缓解，PS评分改善到1。2020年12月再次进行血浆样本NGS检测，结果显示BRAF p.V600E消失，TP53 p.D281E仍然存在，NF1 p.H1672fs出现。截止本文投稿时，病情仍稳定，患者PFS已达6个月。
该病例中，克唑替尼耐药后，ROS1融合在血浆和胸水中均未检测到，反而检测到较低频率的BRAFp.V600E。BRAF p.V600E更有可能来源于一个极低分数的亚克隆，该亚克隆不依赖于ROS1融合阳性肿瘤细胞。克唑替尼治疗期间，抑制ROS1融合细胞的生长和增殖，选择携带BRAF p.V600E的细胞并进化成主要耐药克隆。据报道，ALK阳性的非小细胞肺癌克唑替尼治疗失败后，EML4-ALK融合缺失，同样体外试验和基本临床证据表明激活EGFR突变的缺失有助于获得对EGFR TKI的耐药性。因此推测，ROS1融合激活突变缺失也可能导致克唑替尼耐药。但不排除ROS1融合检测假阴性结果的可能性。
联合应用BRAF抑制剂达拉非尼和MEK抑制剂曲美替尼已在BRAF V600E突变型NSCLC中显示出令人鼓舞的疗效和可控的副作用，最近已被批准用于临床。在检测出BRAF p.V600E后，我们的病例改用达拉非尼加曲美替尼治疗，伴随血浆BRAF V600E的消失，显示持续缓解。
总之，该病例表明BRAF V600E可赋予ROS1融合阳性NSCLC克唑替尼耐药性，并且达拉非尼和曲美替尼联合方案可作为该分子定义亚组后期治疗的有效选择。
Juan Li, Qifeng Wang, Jun Ge,et al.BRAF V600E Mediates Crizotinib Resistance and Responds to Dabrafenib and Trametinib in a ROS1-Rearranged Non-Small Cell Lung Cancer: A Case Report. The Oncologist. https://doi.org/10.1002/onco.13979.
